Een ct-scan op de oncologie-afdeling in het Haaglanden Medisch Centrum. Foto: ANP
Het Oldambt kleurt weer rood. Maar deze keer niet vanwege het opbloeiend communisme. Het gebied rond Beerta en Finsterwolde springt direct in het oog op de Nederlandse Kankeratlas. Longkanker komt er fors meer voor dan elders. Hoe kan dat?
Een knalrode vlek, in de rechterbovenhoek op de Nederlandse Kankeratlas. De map werd begin dit jaar geïntroduceerd door het Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL). Er zijn meer regio’s met die kleur, zoals Lelystad, Amsterdam-Noord, Sint Willibrord, Tilburg-zuid en Arnhem, maar Oldambt is het grootste.
De atlas toont op welke plekken soorten kankers meer of minder dan gemiddeld voorkomen. De cijfers zijn duidelijk. Het aantal gevallen van longkanker in het Oldambt (adressen met als eerste drie cijfers van de postcode: 968) ligt ruim 40 procent boven het Nederlands gemiddelde
Het rood betreft overigens niet de hele gemeente, maar het gebied rond de dorpen Beerta en Finsterwolde.
Het gebied rond de dorpen Beerta en Finsterwolde kleurt rood op de Nederlandse Kankeratlas. Intergraal kankercentrum Nederland
Vooral mannen
Epidemoloog Jeroen Kuiper van de Gemeentelijke Gezondheidsdienst (GGD): ,,Het gaat vooral om mannen. Bij vrouwen wijkt het beeld niet veel af van de rest van Nederland. Wij kenden deze data tot begin dit jaar ook niet. De sterftecijfers wel. Het Oldambt scoorde daarmee al veel hoger.’’
De vraag is uiteraard: hoe kan dat?
Wie longkanker zegt, zegt roken. De ziekte is voor ruim 80 procent het gevolg van roken of meeroken. Ongeveer 10 procent komt door de omgeving: langdurige blootstelling aan fijnstof of andere vervuiling. Bij een klein deel is het gissen naar de oorzaak, mogelijk spelen genetische factoren een rol.
Aantal rokers daalt
Opvallend is dat het percentage rokers in Oldambt tussen 1998 en 2020 met meer dan de helft daalde, van 36,5 naar 17,7 procent. Dat is zelfs onder het gemiddelde in de provincie Groningen (19,7 procent).
Dat de diagnose longkanker bovengemiddeld is kan echter wel kloppen. Het is een ziekte die zich veel later openbaart, duidt GGD-adviseur Karlieke Holtz. Zij onderzoekt de invloed van milieufactoren op de gezondheid.
,,Het kan wel tot dertig jaar duren. Het is niet zo dat als je nu rookt, je direct ziek wordt.’’
Het ligt niet aan de lucht
Roken is één. Maar dat een specifiek gebied zó rood kleurt suggereert een link met de omgeving. Bij een aantal van de 26 soorten op de Kankeratlas is die er inderdaad. Zoals bij huidkanker, dat vaker in kuststreken voorkomt. De relatie bij longkanker is ingewikkelder.
Het ligt in ieder geval niet aan de lucht. De kwaliteit ervan is in het noorden van Nederland en in het Oldambt relatief goed. Holtz: ,,Er is minder vervuiling. Hoewel dat lokaal kan verschillen. Bijvoorbeeld aan een drukke weg met een constante uitstoot van fijnstof.’’
De lucht in het Oldambt is niet het probleem. Met de kwaliteit ervan zit het wel goed. Jan Zeeman
Stress
Waar het wel mee te maken heeft: de rood gekleurde streken zijn regio’s die sociaaleconomisch minder scoren en waar, kort door de bocht, meer mensen kampen met overgewicht en meer wordt gedronken en gerookt.
Kuiper: ,,Soms is het elke dag puur overleven. Er moet eten op tafel. Dat levert stress op. Een sigaret brengt, hoe kort ook, ontspanning. Als je weinig geld hebt en allerlei zorgen is roken ook niet je grootste probleem.’’
Echter: er zijn meer ‘zwakke regio’s’ waar veel wordt gerookt en die kleuren oranje, geel en zelfs blauw. Zijn de mensen in het Oldambt dan anders of doen ze gekke dingen?
De Graanrepubliek
Harry van Boven (53) zet daar vraagtekens bij. Hij is eigenaar van Venema Textiel in Finsterwolde, een winkel die zijn opa in 1947 oprichtte en woont er al zijn hele leven.
,,Ik geloof niet dat de mensen hier anders zijn. Het is een arm gebied, een regio van tegenstellingen, tussen arbeider en rijke herenboer, zoals in het boek De Graanrepubliek beschreven, maar daar merk je steeds minder van. Armoede is er wel, we hebben een voedselbank, maar andere gemeenten hebben die ook.’’
Het Oldambt is landbouwgebied, land van ruimte, uitgestrekte akkers en relatief weinig bewoning. Letterlijk grensgebied. Voorzieningen zijn niet altijd dichtbij en mensen zijn er meer op zichzelf.
Ondernemer Harry van Boven uit Finsterwolde: ,,Mensen zijn hier niet anders.'' Duncan Wijting
Doe maar gewoon
Van Boven: ,,Het is hier van: doe maar gewoon. We zijn wel trotser geworden, zelfbewuster, chauvinistischer. Je zag twintig jaar geleden nergens een Groningse vlag, we wisten niet eens hoe die er uit zag, nu weet elk kind dat.’’
Hij ervaart de streek niet meer als achtergesteld. ,,Ik zie veel tevreden mensen. We waren het voeteneinde van Nederland, kopkussen, wat je wilt, maar ook hier is meer welvaart. Toeristen ontdekken onze regio. We zien steeds meer fietsers.’’
De Finsterwolder is verbaasd over het hoge percentage longkanker. ,,Ik heb niet het idee dat mensen hier meer roken dan in andere gebieden of een afwijkend levenspatroon hebben. Een verklaring heb ik er dus niet voor. Wellicht zijn er andere oorzaken.’’
Ongelijkheid
De huisartsen in het gebied, Polinder uit Beerta en Alizadeh van Gezondheidscentrum Reiderland kunnen mogelijk iets over oorzaak en gevolg zeggen, maar beiden laten weten daar geen behoefte aan te hebben.
Remge Pieterman, sinds 2007 longarts in het Ommelander Ziekenhuis Groningen, benoemt net als de GGD de status van de regio. ,,Sociaaleconomische ongelijkheid kan leiden tot een ongezonde leefstijl, hogere werkloosheid en stress. Stress is voor veel mensen reden om te blijven roken. Het is iets wat wij als longartsen veel horen. Het kan ook leiden tot vertraagde toegang tot de gezondheidszorg en het niet ontvangen van nuttige informatie, bijvoorbeeld over stoppen met roken.’’
Roken en meeroken
De belangrijkste risicofactor voor de ontwikkeling van longkanker is roken. Andere zijn bijvoorbeeld meeroken, asbest, en luchtvervuiling, maar in hoeverre de nabijheid van industrie in de Eemshaven en Delfzijl een rol spelen, kan niet worden beantwoord. Een direct verband tussen luchtvervuiling van daar en ontwikkeling van longkanker is niet onderzocht.
Pieterman gelooft net als Van Boven niet dat het Oldambt veel afwijkt van vlakbij gelegen gebieden als Kanaalstreek, Eemsdelta en de regio nabij de Eemshaven die niet rood kleuren.
Een verband tussen luchtvervuiling uit de Eemshaven en longkanker in Oldambt is nooit onderzocht. Foto: Corné Sparidaens
Longkanker staat in de top 5 van de meest voorkomende soorten in Nederland, naast borstkanker, darmkanker, prostaatkanker en huidkanker. Volgens de cijfers van het IKN komen er per jaar 14.000 nieuwe gevallen bij. Ruim 10.000 overlijden binnen vijf jaar na de diagnose.
Het is lastig om dat te voorkomen. Screening en preventie is bij longkanker veel weerbarstiger dan bijvoorbeeld bij baarmoederhalskanker, dat in onze provincie ook meer voorkomt dan elders.
Jeroen Kuiper: ,,Er is een goed werkend screeningsprogramma bij baarmoederhalskanker en hpv-vaccinatie voorkomt dat op latere leeftijd. Als je alle kinderen jong vaccineert weet je dat het er over dertig jaar nauwelijks nog is.’’
Prognose somber
Pieterman: ,,Omdat veel mensen bij ons komen in een vergevorderd ziektestadium is de prognose somber. Genezing is vaak niet meer haalbaar. Daarom wordt screening met behulp van een CT-scan onderzocht. Door ontdekking in een beginstadium is de ziekte beter te behandelen. Maar er is nog veel discussie of dat daadwerkelijk leidt tot betere uitkomsten. Bovendien, wie mag wel en wie niet gescreend worden? En wat mag dat ons als samenleving kosten? Vragen waar we nog niet over uit zijn.’’
Als longkanker een ziekte is met de grootste impact en de belangrijkste oorzaak is roken, dan is het simpel. Stoppen. Nog beter: niet aan beginnen.
Volledig rookvrij
Pieterman: ,,Wij proberen dat in de spreekkamer uit te leggen. Maar je moet ook begrip tonen. Tuurlijk vinden wij dat mensen moeten stoppen, maar iemand moet er wel klaar voor zijn. Je hoort net dat je ernstig ziek bent, dan heb je wel wat anders aan je hoofd. Op een later moment proberen we het alsnog te bespreken.’’
In het Ommelander Ziekenhuis is veel aandacht voor stoppen met roken, niet alleen richting patiënten, ook binnen de organisatie. Het ziekenhuisterrein is sinds kort volledig rookvrij. De ‘bushokjes’ zijn weggehaald en met christelijke basisschool Annewieke in Scheemda omgetoverd tot kunstwerken.
Het terrein van het Ommelander Ziekenhuis Groningen is sinds kort helemaal rookvrij. OZG
Hoe ouder, hoe meer gewoonten
Stoppen heeft altijd zin, aldus Pieterman. Zelfs op hoge leeftijd. Roken veroorzaakt niet alleen longkanker, ook andere ziektes en aandoeningen (zie kader).
,,De lichamelijke verslaving is na een paar dagen weg. Moeilijker is de geestelijke verslaving. De sigaret is vaak gekoppeld aan andere patronen: het eerste kopje koffie, pauze op het werk. Hoe ouder de mens, hoe meer gewoonten, die gaan niet zomaar weg.’’
Hoewel iedereen weet dat het slecht is en overheid en instanties roken ontmoedigen en proberen terug te dringen, daalt het aantal longkankerpatiënten niet. Bij mannen is het aantal nieuwe gevallen de afgelopen jaren min of meer gelijk gebleven, maar vrouwen vertonen een stijgende lijn.
Vrouwen maken wat betreft roken een inhaalslag. Lex Van Lieshout
Jongeren zijn de grootste zorg
Pieterman: ,, Dat heeft te maken met trends in rookgewoonten. Vrouwen zijn later begonnen en bezig met een inhaalslag. Wat meespeelt: we leven langer en dan is de kans op het ontwikkelen van longkanker groter.’’
Hoewel longkanker vooral bij ouderen voorkomt, zijn jongeren de grootste zorg. Vooral vanwege het ‘nieuwe roken’, het vapen. Ontzettend populair, maar niet gezonder.
De longarts: ,,Absoluut niet zelfs. Er zitten ontzettend veel kankerverwekkende ingrediënten in. We doen aan preventie, maar jeugd tussen zeg 12 en 18 jaar, legt dat heel snel naast zich neer.’’
‘Zowat iedereen vapet’
Het is wat Mandy Nap (33) ziet. Zij woont haar hele leven in het Oldambt en is bijna tien jaar jongerenwerker voor Sociaal Werk Oldambt: ,,Rokers zijn over het algemeen 40plus. Jongeren grijpen naar de e-sigaret. Op echt heel jonge leeftijd al. Om eerlijk te zijn vapet zowat iedereen.’’
Kinderen beginnen er niet zelden al op 12-jarige leeftijd mee. En als ze een paar jaar ouder zijn begint het verhandelen, ‘dealen’, wat het nog aantrekkelijker maakt, want er is geld mee te verdienen.
,,Ze roken om erbij te horen en omdat het lekker is. Je hebt zoveel smaakjes, fruit, vanille, noem maar op. Een e-sigaret heeft mooie kleuren, is er in allerlei soorten en maten, zelfs met lampjes en het is veel goedkoper, tussen de 25 tot 30 euro per maand. Zet dat af tegen wat een pakje shag kost.’’
Jongerenwerker Mandy Nap: ,,Het onderwerp 'kanker' ligt gevoelig bij de jeugd.'' Huisman Media
Uiteraard is het onderwerp van gesprek. Nap: ,,Wat helpt is te wijzen op de gevolgen, zoals ontstoken tandvlees en verkleurde tanden. Jongeren zijn erg met uiterlijk en identiteit bezig. We bespreken dat bij voorkeur één op één. In een groep kun je anderen die het nog niet doen ook nieuwsgierig maken.’’
De GGD zet net als het Ommelander Ziekenhuis veel in op preventie. Al voor verschijning van de Kankeratlas, legt Loes Wilming uit. Zij is adviseur publieke gezondheid bij de GGD, voor Oldambt en Stadskanaal.
Rookvrije generatie
,,Het Nationaal Preventieakkoord heeft de ambitie om mensen in 2040 gezonder te laten leven. Dat gaat niet alleen over roken, ook over alcohol, overgewicht en mentale gezondheid. Er is een convenant met zeventig maatschappelijke organisaties, op weg naar rookvrije generaties. Ingezet wordt op hogere belasting, minder verkooppunten en het gemakkelijker maken van stoppen. Oldambt stelt middelen beschikbaar om het gebruik bij jongeren terug te dringen.’’
Er is in de gemeente al een werkgroep opgezet, waarbij verschillende instanties betrokken zijn. De naam is OKO, Opgroeien in een Kansrijke Omgeving. Er wordt gewerkt naar het IJslandse preventiemodel. Een aanpak, gebaseerd op wetenschappelijke inzichten, om gebruik van middelen als alcohol, tabak en drugs bij jongeren te voorkomen en/of terug te dringen.
Reageer op de stelling van de dag. Foto: Robert Vos
Preventie en voorlichting zijn daar onderdeel van en worden ingebed in activiteiten. Gefocust wordt daarbij vooral op de jeugd, aldus Fennie Munneke. Zij is gezondheidsbevorderaar bij de GGD.
,,We richten ons niet alleen op scholen, onderwijs, ook op sportverenigingen, overal waar kinderen komen. Alles moet in 2025 rookvrij zijn. Maar interventie of acties helpen slechts ten deel. Een integrale aanpak is wenselijk, met wetgeving, beleid, voorlichting en handhaving.’’
Wilming: ,,Je hebt de overheid nodig. De lobby van de tabaksindustrie is sterk. Dat maakt het nog complexer.’’
Gevoelig
Kuiper: ,,Er moet naast geld voor stoppen meer ingezet worden op überhaupt niet starten met roken. De mogelijkheid tot vaccineren is er niet en daarom moet je meer inzetten op preventie.
Benoemen van longkanker bij jongeren is echter lastig, ervaart Nap. ,,De term ‘kanker’ ligt best gevoelig. Misschien omdat een opa, oma, vader, moeder of tante er aan is overleden. Het is zwaarbeladen, dat snij je niet zomaar aan.’’
Begrijpelijk. Ondanks de verbeterde diagnostiek en uitbreiding in therapieën overlijden er nog altijd veel mensen aan. De relatieve overleving vijf jaar na de diagnose is circa 25 procent (bron: NKR). De diagnose van uitgezaaide longkanker voelt daarom voor veel mensen als een doodvonnis.
Nieuwe methodes
Pieterman wordt er niet moedeloos van: ,,Een grote groep mensen met uitgezaaide longkanker kan behandeld worden, waarbij de ziekte met nieuwe methodes steeds vaker voor langere periode goed is te bestrijden.’’
Een arts kan in elke fase hulp bieden. ,,Als de ziekte niet meer bestreden kan worden, verleggen wij de focus op symptoombestrijding, met ondersteuning, begeleiding, medisch of psychisch, betrokken blijven.’’
Behandeling is maatwerk en hangt af van het type longkanker. Elke soort heeft zijn eigen benadering en kans op genezing. De ziekte is grofweg in te delen in drie categorieën, onder meer afhankelijk van de grootte van de kankercellen. Zo’n 80 procent betreft de niet-kleincellige soort, die relatief langzaam groeit en waarbij het soms lang duurt voor het ontdekt wordt.
Soorten longkanker
Circa één op de vijf patiënten heeft de snel groeiende kleincellige longkanker. Bij het vaststellen van de diagnose is de ziekte doorgaans uitgebreid uitgezaaid en de prognose slecht.
De derde, relatief weinig voorkomende, is mesothelioom, oftewel asbestkanker. Genezing is nauwelijks mogelijk en gemiddeld leven mensen na diagnose nog dertien tot vijftien maanden.
Bestrijding lukt steeds beter, maar ondanks alle mogelijkheden kan de ziekte vroeg of laten verergeren. Wat de longkanker ongrijpbaar maakt is dat het continu wil muteren. Pieterman: ,,Als wij weg A blokkeren, kiest de kanker weg B. Er wordt veel onderzoek gedaan, maar het blijft lastig. We denken veel te weten, maar er is nog zoveel dat we niet weten.’’
Volksgezondheid
De Raad voor de Volksgezondheid & Samenleving luidt in april 2023 de alarmbel omdat de volksgezondheid onder druk staat. Nederland heeft zijn koppositie in Europa wat betreft de gemiddelde levensverwachting ruimschoots verloren. Mede door slechter milieu en klimaat, infectieziekten/zoönosen, oorlog in Oekraïne, energiecrisis en inflatie.
De afgelopen decennia heeft het accent vooral gelegen op ‘persoonsgebonden factoren’ en leefstijl. Maar dat zijn eerder symptomen dan oorzaken.
Het aanpakken van die oorzaken is fundamenteler van aard en vraagt meer - én iets anders - van de gezondheidszorg. Ook wonen, werk, inkomen, onderwijs en leefomgeving moeten centraal staan.
De Raad beveelt aan doelen wettelijk te verankeren voor de continuïteit. Naast een commissaris voor de volksgezondheid is het advies fors te investeren in de bemensing van GGD’en en de kennisinfrastructuur. Een stevige structurele financiering van gemeenten is bovendien nodig, met een startbudget van 1,7 miljard euro, twee procent van de VWS-begroting.
12 soorten kanker
Roken en meeroken kan naast longkanker leiden tot nog elf andere soorten: alvleesklierkanker, baarmoederhalskanker, blaaskanker, borstkanker, keelkanker, maagkanker, mondkanker en lipkanker, nierkanker, slokdarmkanker en strottenhoofdkanker.
Daarbij is er grotere kans op hart- en vaatziektes en longziektes als COPD. Nagels en tanden worden bruin en de huid sneller oud. Andere gevolgen zijn: vermoeidheid, verlies van eetlust, ademhalingsproblemen, hoesten en bloed ophoesten. Wie rookt wordt misschien moeilijker zwanger, maakt kans op een miskraam en een kind kan te vroeg of dood worden geboren.
Daarnaast kunnen er psychische problemen door ontstaan, zoals verhoogde emotionaliteit, problemen met acceptatie van fysieke beperkingen en angst.
Rokers sterven gemiddeld tien jaar eerder dan niet rokers. In Nederland overlijden elk jaar 20.000 mensen door roken. Dat is meer dan door drank, drugs, misdaad en verkeer samen.
De impact op de samenleving is groot. Roken veroorzaakte in Nederland in 2015 bijna tien procent van de totale ziektelast (aantal verloren levensjaren plus aantal jaren leven met gezondheidsproblemen).
Risicofactoren
De meeste gevallen van longkanker zijn een gevolg van het roken van sigaretten, pijp of sigaren. In tabaksrook zitten duizenden chemische stoffen, waarvan er zeker zeventig kankerverwekkend zijn. De belangrijkste drie stoffen die ziek maken zijn: teer, koolmonoxide en nicotine.
Ook (langdurige) blootstelling aan stoffen als asbest, arseen, nikkel, cadmium en chroom vormt een verhoogd risico, evenals radioactieve edelgassen radon en thoron die van nature ontstaan in de bodem en voorkomen in bouwmaterialen als beton, cement, gips, baksteen en natuursteen.
Het ontwikkelen van longkanker kan genetisch bepaald zijn, alsmede de nicotine-afhankelijkheid. Mensen met chronische longontsteking COPD zitten ook in de gevarenzone en longtuberculose genereert 1,5 keer zo veel risico.
Kankeratlas
Het Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) introduceert op 17 januari 2023 de Nederlandse Kankeratlas. De website toont waar in ons land de 24 meest voorkomende soorten kanker meer of minder dan gemiddeld voorkomen.
Het Koningin Wilhelmina Fonds (KWF), stelde na publicatie zes miljoen euro beschikbaar voor nieuwe GGD-plannen voor preventie in de gebieden waar een soort hoog scoort.
De atlas moet leiden tot meer inzicht en gerichtere en specifiekere preventie. Doel is de impact van kanker te verminderen. Er zijn drie soorten waar een lokale aanpak succesvol kan zijn: longkanker, borstkanker en baarmoederhalskanker.
Een derde van alle kankergevallen kan voorkomen worden met een gezonde leefstijl en/of leefomgeving (www.iknl.nl/kankeratlas).
Behandelplan
Afhankelijk van het type, het stadium en de mogelijke uitzaaiingen, wordt een behandelplan gemaakt. De mogelijkheden zijn:
A: operatie. Alleen als de ziekte beperkt aanwezig is, zonder uitzaaiingen.
B: radiotherapie. Bestraling van de tumor en soms aangrenzende zieke lymfeklieren.
C: chemotherapie. Kankercellen worden gedood of hun groei vertraagd.
D: immuuntherapie. Kankercellen zijn als ware ‘ontsnapt’ aan de afweer en deze methode laat het lichaam de kankercellen herkennen en opruimen.
E: doelgerichte therapie. Een gewone cel is door een foutje in het chromosoom kankercel geworden en ongebreideld gaan groeien. Het effect van dat foutje wordt gestopt en daarmee de celdeling.
F: combinatie van bovenstaande. Met regelmaat worden behandelopties gecombineerd, bijvoorbeeld chemo- en immuuntherapie.
