De psychiatrische kliniek Veldzicht in Balkbrug waar de afgewezen Nigeriaanse asielzoeker Lucky Joy Ambrose (31) op 5 november 2022 een medewerkster doodstak en twee anderen verwondde, kampte met onderbezetting, een hoge werkdruk en een gebrek aan kennis over Ambrose. De man had toen al overal in Nederland voor ellende gezorgd.
Dat staat in wederom een vernietigend en zorgwekkend rapport van de Inspectie Justitie en Veiligheid. De bevindingen sluiten naadloos aan bij een reeks onthullingen in De Telegraaf over het verleden van Ambrose, de onvrede in de kliniek, de slachting in Veldzicht en de forse reeks van agressieve incidenten waaraan de Nigeriaan zich schuldig had gemaakt.
Ambrose verbleef tussen september 2019 en 5 november 2022, toen hij na de aanval zelfmoord pleegde, in maar liefst negen instellingen en werd meermalen voor geweldszaken opgepakt. In Nigeria had hij zich schuldig gemaakt aan moord.
’In aanloop naar het incident constateert de Inspectie dat de nadruk op zorg is gelegd boven veiligheid: dit is niet in lijn met het kwaliteitskader forensische zorg. Door te geringe alertheid op veiligheidsrisico’s en gebrek aan borging van te nemen maatregelen blijft de – door een aantal sociotherapeuten als onveilig ingeschatte – situatie in stand’, zo staat in het inspectierapport.
De communicatie en samenwerking tussen het team van sociotherapeuten en de rest van het multidisciplinair team was niet goed. Daardoor was er een ’verschil van inzicht over de ernst en urgentie die de verslechtering van het toestandsbeeld van A. met zich meebracht.’
Binnen het COA, zo stellen de onderzoekers van de inspectie, is geen passende plek voor vreemdelingen met psychiatrische problematiek met verward en of overlastgevend gedrag. In juni 2021 constateerde de Inspectie dit al. Het COA is een organisatie die als maatschappelijke opdracht heeft om asielzoekers opvang en begeleiding te bieden; zorg maakt hier minimaal onderdeel van uit. Het COA was dan ook niet toegerust op het verblijf van de Nigeriaan. ’A. raakte op verschillende momenten tijdens zijn verblijf in Nederland tussen wal en schip. Het COA wordt daardoor terugkerend met een onmogelijke opdracht geconfronteerd’.
Informatie tussen azc’s, migratieketen, strafrechtketen en geestelijke gezondheidszorg werd nauwelijks gedeeld. ’Daardoor hebben organisaties veelal gefragmenteerde en onvolledige informatie om de zorg- en beveiligingsbehoefte van A. in te schatten of missen zij informatie over hoe op basis daarvan te acteren’. De Inspectie vindt dit zorgelijk met oog op verdere ontwrichting van de doelgroep en risico’s voor de veiligheidssituatie op de COA-locaties.
Lucky maakte vanuit Libië in 2017 de oversteek naar Italië, waar hij zonder succes asiel aanvroeg. Via Oostenrijk en Duitsland kwam de man in 2019 terecht in Nederland. Uiteindelijk werd A. in december 2020 in Veldzicht geplaatst De Inspectie concludeert dat in aanloop naar het incident op 5 november 2022 het multidisciplinaire team onvoldoende maatregelen heeft genomen om de veiligheidsrisico’s te beperken.
A. zat ook op een afdeling die totaal niet geschikt was voor een gevaarlijk, onberekenbaar persoon als A. Er was sprake van een onveilige situatie, zoals dat eerder door medewerkers is geschetst. De Inspectie vindt wel dat medewerkers, met hulp van de patiënten, tijdens het incident onder uiterst gewelddadige omstandigheden zo goed als mogelijk gehandeld hebben.
