Ambulances voor de Veldzicht-kliniek, na het fatale steekincident. Foto: ANP
Binnen de leiding van kliniek Veldzicht in Balkbrug heerst gespannenheid over de publicaties van onderzoeken over de moord op een therapeute eind vorig jaar door een patiënt.
Volgens personeelsleden is het de vraag of de directie kan aanblijven na openbaarmaking van de rapporten.
Er lopen momenteel maar liefst vier onderzoeken naar de gang van zaken binnen de kliniek in Balkbrug: een intern onderzoek in opdracht van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, een onderzoek door de Inspectie Justitie en Veiligheid (IJV), de Arbeidsinspectie en een intern integriteitsonderzoek.
Rapport openbaar
Het rapport van de Arbeidsinspectie verschijnt volgend jaar. Woordvoerster Lianne Sleutjes van de Inspectie Justitie en Veiligheid zegt dat het IJV-rapport ,,nog niet af is”, maar binnen de kliniek heeft de directie bekendgemaakt dat het IJV-onderzoeksrapport ,,als alles meezit in november wordt gepubliceerd”. In de weken daarvoor wordt de kliniek geïnformeerd over de bevindingen.
Het rapport, dat is geschreven in opdracht van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, is inmiddels afgerond en vorige maand aangeboden aan de directie. In dit rapport staat een plan van aanpak met verbetermaatregelen waaraan de directie zich heeft verbonden.
Als gevaarlijke patiënt nergens anders meer terecht kan, belandt die in Veldzicht
Kliniek Veldzicht in Balkbrug heet formeel: Centrum voor Transculturele Psychiatrie Veldzicht.
De patiënten die hier belanden vormen een ernstig gevaar voor zichzelf of voor anderen.
Kliniek Veldzicht in Balkbrug. Foto: ANP/ Sem van der Wal
Het zijn vaak mensen met een niet-westerse migratieachtergrond, met of zonder vreemdelingenstatus. De patiëntenpopulatie van Veldzicht bestaat uit asielzoekers, bestuursrechtelijke vreemdelingen, GGZ intensieve zorg, ongedocumenteerden, vreemdelingen met tbs, vreemdelingen in strafrecht, tbs intensive care patiënten en overige forensische zorg patiënten.
Ook gewelddadige tbs-klanten die onhoudbaar zijn in een reguliere tbs-instelling worden hier ondergebracht. ,,Er zijn cliënten die een jaar in de handboeien hebben gelopen, omdat de instelling niet meer wist wat ze ermee aan moesten, en die brengen ze dan hier”, aldus een medewerker in een intern filmpje van Veldzicht.
Plaatsing in Veldzicht kan vrijwillig of verplicht met een inbewaringstelling of een rechterlijke machtiging. De kliniek is onderdeel van het gevangeniswezen, van de Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI). Doel van de behandeling is het verhelpen van de stoornis of asielzoekers leren omgaan met de stoornis. In Veldzicht zijn veertig plekken beschikbaar voor asielzoekers. Is hun gemoedstoestand langere tijd stabiel, dan keren zij terug naar het azc.
Kritiekpunt: ondermaatse samenwerking
Het is geschreven door een externe partij. De directie heeft uitgebreid kunnen reageren op de voorgestelde verbeterpunten. Intern zijn deze maand bijeenkomsten georganiseerd waarin dit rapport wordt besproken door de leiding en personeelsleden.
Volgens personeelsleden staan er dertien harde kritiekpunten in over fouten die zijn gemaakt binnen de kliniek. Het rapport rept onder meer over gebrek aan scherpte, ondermaats multidisciplinair samenwerken, het ontbreken van evaluaties na incidenten, het gebrek aan informatie over de (justitiële) achtergronden van nieuwe patiënten, onleesbare lab-uitslagen en het gebrek aan een systematiek om risico’s te kunnen inventariseren. Woordvoerder René Hut van de Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI) wil inhoudelijk niet reageren op de kritiek.
Recent zijn de eerste gesprekken gevoerd met medewerkers over de afhandeling van schade naar aanleiding van het incident. Enkele vrouwelijke medewerkers raakten ernstig gewond toen de dader ook hen met een mes te lijf ging.
‘Directie doof voor waarschuwingen’
De directie heeft een integriteitsonderzoek aangevraagd bij de Dienst Justitiële Inrichtingen – waar Veldzicht deel van uit maakt – vanwege het verstrekken van informatie door personeelsleden aan media. Personeel klaagt dat directie doof is voor waarschuwingen van personeelsleden dat extreem gevaarlijke patiënten te gemakkelijk worden geaccepteerd.
Volgens personeelsleden kampt de kliniek met een hoog ziekteverzuim. De gaten in de bezetting worden gevuld met ingehuurde krachten – oudere personeelsleden en onervaren twintigers – die worden ingehuurd via uitzendbureaus.
Moord op therapeute: de feiten op een rij
De moord op een vrouwelijke collega blijft voor eeuwig een litteken voor alle medewerkers van psychiatrische kliniek Veldzicht in Balkbrug. Wat gebeurde er precies op die dramatische dag, 5 november 2022?
De moord werd gepleegd door Ambrose Joy Lucky, een 31-jarige afgewezen asielzoeker uit Nigeria.
De man stak in op het slachtoffer – een therapeute. Ook verwondde hij twee andere vrouwelijke personeelsleden. Daarna sneed hij zijn eigen keel door. Volgens ooggetuigen deed hij dat vanachter een raam, zichtbaar voor personeelsleden.
De man vermoordde eerdere twee mensen in Nigeria en Libië, achterhaalde De Telegraaf. In 2014 bracht hij in Nigeria een oom om het leven. Daarna vluchtte hij naar Libië, waar hij een man vermoordde die hem niet uitbetaalde voor werk, verklaarde hijzelf tegenover de politie.
In 2017 maakte de moordenaar vanuit Libië de oversteek naar Italië. Via Oostenrijk en Duitsland belandde hij in datzelfde jaar in Nederland. In ons land verbleef hij in meerdere asielcentra, waar hij agressief was, mensen bedreigde en vernielingen pleegde.
Omdat hij onhoudbaar was, belandde hij in de Handhaving en Toezichtlocatie van het Centraal Orgaan Opvang Asielzoekers (COA) in Hoogeveen. Hier verblijven asielzoekers die extreme overlast veroorzaken in een asielopvang: vernielingen, pesterijen, agressie en vaak de huisregels overtreden, dat soort zaken.
Het COA legt deze overlastgevende bewoners een zogenaamde htl-maatregel op. Ze mogen dan tijdelijk niet meer in een azc wonen. In de Handhaving en Toezichtlocatie is plek voor vijftig asielzoekers, die er voor de duur van maximaal drie maanden verblijven.
Na een brandstichting en een mislukte zelfmoordpoging in Hoogeveen belandde ‘Lucky’ uiteindelijk in het Centrum voor Transculturele Psychiatrie in Balkbrug, een kliniek voor patiënten met (acute) complexe psychiatrische problemen. Dit is de vaste plek waar de potentieel gevaarlijkste asielzoekers naar worden doorverwezen door het COA.
Personeelstekort
,,Daardoor wordt het nog gevaarlijker. Men voelt zich niet meer veilig. Veel medewerkers vertrekken, we hebben twintig vacatures. De sfeer is verrot. Er is geen overleg, er wordt niet naar elkaar geluisterd, er zit een kloof tussen de behandelaars en de groepswerkers, we werken langs elkaar heen. Ons systeem lijkt wel gebroken.”
Vanwege het personeelstekort is het behandelprogramma verkort; cliënten blijven langer ‘achter de deur’, omdat er geen personeel voorhanden is.
Ook balen Veldzicht-medewerkers dat ze niet structureel en gedetailleerd worden geïnformeerd over het strafrechtelijke verleden van cliënten, zodat ze beter het gevaar kunnen inschatten. ,,We moesten in de krant lezen dat de man die onze collega doodde, in Nigeria al twee mensen had vermoord.”
‘Alert op veiligheid’
Personeelsleden willen dat in de kliniek ,,alarmsignalen over cliënten serieuzer worden opgepikt, nauwkeuriger wordt gewerkt en dat er een einde komt aan de kloof tussen de behandelaars – psychiaters en psychologen – en de begeleiders die dagelijks fysiek nauw omgaan met de cliënten”.
,,Het werken moet veiliger voor de collega’s die dagelijks naast de patiënten lopen. Die vangen de klappen op, niet de behandelaars die cliënten bij ons plaatsen vanuit een papieren werkelijkheid.”
Het personeel eiste onderzoek naar de vraag ,,of we qua zorgvuldigheid tekort zijn geschoten bij de opname van deze patiënt. Zo ja, hoe dat mogelijk is geweest en vervolgens hoe we in de toekomst verbetering kunnen brengen in dit proces (...) om bedrijfsblindheid te voorkomen en steeds scherp en alert te blijven op onze veiligheid.”
