Inspecties: oorzaak van dood drie maanden oude baby bij aanmeldcentrum Ter Apel blijft onbekend

Dit staat in de vanochtend gepubliceerde onderzoeken van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) en de Inspectie Justitie en Veiligheid (IJV).

Volgens de inspecties ,,is er geen relatie tussen de verleende zorg of de toegang tot zorg en het overlijden van de baby”.

De moeder van de baby arriveerde zondag 21 augustus in Ter Apel met haar twee kinderen. Tot het moment dat de baby overleed op 24 augustus is door de moeder geen aanspraak gemaakt op zorgverlening voor de baby. Zover de inspecties hebben kunnen vast stellen was hier ook geen aanleiding toe omdat de baby niet ziek was. De vrouw werd op 24 augustus kort voor zeven uur ‘s ochtends wakker toen haar baby er slecht aan toe was.

,,Mevrouw werd tussen 06:00 en 07:00 uur wakker naast haar baby en zag dat hij bloed en schuim op het gezicht had en begon om hulp te roepen”, schrijft de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) in het rapport. Door twee medewerkers werd direct gestart met reanimatie, tevens werd alarmnummer 112 gebeld. ,,Toen ambulancepersoneel aankwam, werd snel duidelijk dat de baby was overleden en de reanimatie werd gestopt.”

De politie stuurde collega’s van de tactische en technische recherche. Ook de lijkschouwer kwam ter plaatse. Het stoffelijk overschot van de baby werd meegenomen door medewerkers van het NFI (Nederlands Forensisch Instituut) voor onderzoek naar de doodsoorzaak. Op 2 september 2022 maakte het Openbaar Ministerie bekend dat er geen aanwijzingen waren dat het overlijden van de baby in het aanmeldcentrum het gevolg is geweest van een strafbaar feit.

Bij het overlijden van kinderen tot de leeftijd van één jaar doet het NFI standaard neuropathologische onderzoek, dat wordt uitgevoerd door gespecialiseerde forensisch neuropathologen. Mogelijk had het kind een aandoening dat de dood kan verklaren. ,,Het resultaat daarvan laat zo’n zes tot negen maanden op zich wachten. Een definitief oordeel kan daarom pas later worden gegeven.”

De baby is geboren in Nederland. Tijdens de zwangerschap en rondom de geboorte waren er geen medische bijzonderheden, aldus de IGJ. Enkele maanden voor het overlijden was het kind enkele dagen opgenomen in het ziekenhuis ,,vanwege een bij jonge kinderen veel voorkomend virus. Na anderhalve week ziekenhuisverblijf werd hij in goede klinische conditie uit het ziekenhuis ontslagen”, aldus de inspectie.

Rond de tijd van de dood van de baby was het erg chaotisch bij het aanmeldcentrum; zo’n 600 à 700 mensen verbleven overdag en ‘s nachts op het grasveld buiten de hekken van het aanmeldcentrum. Medewerkers van het Centraal Orgaan Opvang Asielzoekers (COA) haalden dagelijks ‘kwetsbaren’ van het grasveld en gaven hen een plek in de sporthal aan de voorkant van het terrein. Het ging bijvoorbeeld om moeders met kinderen, ouderen en zwangeren. In deze sporthal overleed de baby.

De sporthal werd sinds 2016 af en toe gebruikt voor opvang ‘s nachts en overdag, als er geen andere plek beschikbaar was voor ongeregistreerden die nog niet verder in het aanmeldproces konden. Sinds oktober 2021 was de sporthal intensief in gebruik als opvangplek.

De sporthal wordt door COA niet gezien als een officiële opvang. De faciliteiten zijn minder dan in een crisisnoodopvanglocatie worden geboden en voor de crisisnoodopvang geldt dat daar kinderen onder de één jaar niet worden geplaatst.

Normaal gesproken krijgt iedere asielzoeker de dag na registratie een medische intake. ,,Omdat de opvang vol zat en registratie nog niet plaats had kunnen vinden, kwam deze medische intake niet tot stand bij mensen die in de sporthal of buiten op het veld voor het aanmeldcentrum verbleven”, aldus de inspectie.

De moeder verbleef sinds december 2019 in Nederland. Zij was met haar broer naar Nederland gekomen met een machtiging tot voorlopig verblijf. Ze woonde, in het kader van gezinshereniging, bij haar moeder, zus en broer in Tilburg. Ze had twee zoons, één van twee jaren oud en een jongetje van drie maanden. Ze ging naar Ter Apel om een asielaanvraag te doen voor een zelfstandige asielvergunning. De vrouw had zich door Vluchtelingwerk Nederland laten informeren over het doen van een asielaanvraag voor zichzelf. Op advies van Vluchtelingenwerk Nederland en de Immigratie- en Naturalisatiedienst (IND) nam zij haar twee kinderen mee naar Ter Apel.

,,Een COA-medewerkster geeft aan dat ze op zondag 21 augustus met mevrouw in gesprek is gegaan. In het Nederlands vertelde ze de moeder dat het misschien verstandiger was om een andere keer terug te keren om een aanvraag in te dienen omdat er sprake was van een chaotische situatie. Mevrouw wilde echter blijven om haar aanvraag in te dienen. De COA-medewerker heeft mevrouw toegang verleend tot de sporthal”, aldus de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd.

De eerste nacht sliepen de vrouw en haar kinderen in de drukke, rokerige sporthal in Ter Apel op matrassen op de grond. De volgende nacht sliep het gezin in een nachtopvanglocatie in Zuidbroek, waar zij heen waren gebracht met een bus. Daar was een apart babybedje beschikbaar. De volgende ochtend werd het gezin teruggebracht naar Ter Apel. Daar was geen apart babybed beschikbaar. Daar sliep zij op een matras met de baby. Haar oudere zoontje deelde het matras naast haar met een andere vrouw.

Het COA is op dat moment het overzicht kwijt over wie waar verblijft. Wie wanneer aan de beurt is voor identificatie en registratie bij de vreemdelingenpolitie, is voor IND niet te achterhalen.

De inspectie gezondheidszorg en Jeugd schrijft: ,,COA-medewerkers geven aan dat mevrouw een aantal andere vrouwen had leren kennen en samen met hen verbleef in de sporthal. Mevrouw vertelt dat ze het geen goede, veilige situatie vond voor haar kinderen, maar ze kreeg geen andere verblijfsoptie. Mevrouw geeft aan dat ze altijd het advies heeft gekregen heeft om vanuit veiligheidsoverwegingen haar baby niet bij zich in bed te laten slapen. Ze wilde graag een apart bedje voor haar baby. Dat was er niet in de sporthal. Er was volgens mevrouw ook geen goede mogelijkheid om haar baby te wassen.” Volgens het COA was er wél warm water beschikbaar en hebben COA-medewerkers meerdere malen aangeboden flesjes uit te koken ,,waarop mevrouw aangaf hier geen gebruik van te hoeven maken”.

Op dinsdagavond rond 23:30 uur gaf de moeder haar kind voeding, ,,daarna is zij gaan slapen. Normaal gesproken zou de volgende voeding drie à vier uur later moeten zijn. Mevrouw werd tussen 06:00 en 07:00 uur wakker naast haar baby en zag dat hij bloed en schuim op zijn gezicht had en ze begon om hulp te roepen”, aldus het inspectierapport.

Hoewel er geen relatie is vast te stellen tussen het overlijden en de omstandigheden, schrijft de inspectie IGJ, blijft het een „feit dat het tragisch is dat een kind onder deze omstandigheden overlijdt.” ,,Zijn overlijden is een grote schok. Bovenal uiteraard voor de nabestaanden. In de eerste plaats voor de moeder die erbij was en voor de vader die op afstand het vreselijke nieuws moest horen. Ook voor de medewerkers op de locatie heeft het overlijden van de baby veel impact”, zeggen beide hoofdinspecteurs van de twee inspecties.

Volgens de advocaat van de moeder is er ,,geen blijk van medeleven geweest vanuit de Staat of wie dan ook”, schrijft de inspectie: ,,Mevrouw geeft aan dat ze nazorg mist, maar zeker ook voor haar tweejarige zoon. Hij is erg van slag en durft niet te gaan slapen. Mevrouw heeft één keer contact gehad met slachtofferhulp.”